Özel sağlık sigortaları için kapsamlı bir yasal çerçeveye ihtiyaç var

“Sigortacı aleyhine sözleşme özgürlüğünü sınırlayan düzenlemelerin yasa ile  yapılması gerekir. Yönetmelikte öngörülen bu nitelikteki hükümlerin aslında hukuken bağlayıcı sayılamayacağını hatırlatalım. Sigorta şirketlerinin SEDDK tarafından yönetmelikle getirilen bu sınırlamalara uymamaları halinde eğer bundan kaynaklanan bir uyuşmazlık adli yargıda karara bağlanırsa, sınırlamanın geçerli sayılmama tehlikesi vardır. O sebeple kanımızca özel sağlık sigortalarına ilişkin bir yasa aracılığıyla kapsamlı düzenleme yapılması uygun olacaktır.”    

Sağlık (Giderleri) Sigortasına ilişkin yasal düzenleme Türk Ticaret Kanunu’nda (TTK 1511, 1513, 1516, 1517, 1518 ve 1519) yer almaktadır. TTK bu sigortaya ilişkin az sayıda hüküm içerdiğinden, birçok hususun yönetmelikte düzenlenmesi gerekmiştir. Bu amaçla çıkarılan (ve 2013 yılından bu yana uygulanmakta bulunan) Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği (ÖSSY), 33053 sayılı Resmî Gazete’de yayınlanan “Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik” aracılığı ile önemli değişikliklere konu olmuştur. Değişiklik yönetmeliği 2026 yılı başında yürürlüğe girecektir. Aşağıda bu yeni düzenlemenin özellikle “ömür boyu yenileme garantisi” (ÖBYG) hakkındaki hükümlerini değerlendirmeye çalışacağız.

SİGORTANIN SÜRDÜRÜLMESİ

Sağlık (tanı ve tedavi) için gereken harcamaların sigortacı tarafından karşılanmasını öngören sağlık (giderleri) sigortası diğer sigortalar gibi genellikle bir yıllık bir süre için yapılmakta ve başlangıçta kurulmuş olan sigorta ilişkisi, süre bitiminde tarafların “sigorta korumasının yeni dönem için de sürdürülmesi” hususunda yaptıkları anlaşma sayesinde yürürlükte tutulmaktadır. Hukukta süreli sözleşme ilişkileri kural olarak süre sonunda kendiliğinden (ilgili taraflarca ayrıca bir işlem yapılmasına gerek olmaksızın) sona ermektedir. Bu nedenle sağlık (giderleri) sigortası sözleşmesinin yeni dönemde de sürmesini uygun görmeyen sigortacı yeni dönemi kapsayan bir sözleşme yapmayı kabul etmeyerek ilişkiyi noktalayabilmektedir. Bunun sonucunda sağlık (giderleri) sigortasının geçerli olduğu süre içinde bir sağlık sorunu (veya buna ilişkin belirti) ile karşılaşmış ve uzun döneme yayılan bir tedavi görme ihtiyacı doğmuş bulunan bir sigortalı (mevcut sözleşmesinin bitiminde) “ortada” (“sigortasız”) kalabilmektedir. Veya sigortacı tarafından kendisine o sağlık sorunu için artık sigorta koruması içermeyen (veya düşük limitle oldukça yüksek prim karşılığında gayet sınırlı koruma içeren) bir sözleşme önerisi yapılmaktadır. Sigortalının bu halde başka bir sigortacıdan koruma elde etmesi de pek mümkün değildir. Çünkü başka sigortacı mevcut rahatsızlık için sigorta teminatı vermeyecektir.

Bireylerin zaman içinde sağlık sorunlarının artması veya daha ağır hale gelmesi kaçınılmazdır. Sigortacılar yılların geçmesi ile daha fazla bir “ödeme yükü” altına gireceklerini dikkate alarak sağlık sigortası primlerini düzenli şekilde yükseltmektedirler. Öte yandan bazı sigorta şirketleri sağlık branşında kazanç sağlamaktan çok zarar ettikleri için zaten pahalı ürünler sunmakta ve teminat koşullarını da sigortalılar aleyhine ağırlaştırmaktadırlar. Bütün bu sebeplerle ortada kalan sigortalının başka bir sigortacıdan yeterli sigorta güvencesi elde etmesi mümkün olmamaktadır. Bu da sağlık (giderleri) sigortasının “Katolik nikâhı” benzeri bir sigorta ilişkisi olmasına (sigortalının aynı sigortacıyla sonuna kadar yol almaya mecbur kalmasına) yol açmaktadır. Belirtmek gerekir ki Tüketicinin Korunması Hakkında Kanun (TKHK) m.6(2) uyarınca “hizmet sağlamaktan haklı bir sebep olmadıkça kaçınılamaz”. TKHK m. 3 bent (l) sigorta sözleşmesini bir “tüketici işlemi” olarak saymış olduğundan sigortacının (bireysel sağlık giderleri sigortası sözleşmelerinde) haklı olmayan sebeplerle sağlık sigortası teminatını vermeyi reddedememesi gerekir. Bununla birlikte yargının uyuşmazlık halinde hangi olasılıkta sigortacının haklı hangi olasılıkta ise haksız yere sözleşme yapmaktan kaçındığını karara bağlaması çok zordur. Bu nedenle sağlık sigortaları alanında TKHK m.6(2) hükmünün işletilmesi ve sigortacının teminat sağlamaya yargı kararıyla zorlanması söz konusu olmamaktadır. Sigortalının açıkta kalmasına bir ölçüde çare olmak üzere uygulamada “yenileme garantili” veya “ömür boyu yenileme garantili” ürünler ortaya çıkmıştır. Ancak bunların da sigortalılar için arzu edilen düzeyde sigorta koruması sağlamaya yeterli olmadığı görülmüş ve görülmektedir. İşte bu olgu göz önünde tutularak ÖSSY’nde bu hususta esaslı diyebileceğimiz bir değişiklik gerçekleştirilmiştir. Bu bağlamda sigortacı aleyhine sözleşme özgürlüğünü sınırlayan düzenlemelerin yasa ile yapılması gerektiğini; yönetmelikte öngörülen bu nitelikteki hükümlerin aslında hukuken bağlayıcı sayılamayacağını hatırlatalım. Sigorta şirketlerinin SEDDK tarafından yönetmelikle getirilen bu sınırlamalara uymamaları halinde eğer bundan kaynaklanan bir uyuşmazlık adli yargıda karara bağlanırsa, sınırlamanın geçerli sayılmama tehlikesi vardır. O sebeple kanımızca özel sağlık sigortalarına ilişkin bir yasa aracılığıyla kapsamlı düzenleme yapılması uygun olacaktır.
Ömür boyu yenileme garantisi (ÖBYG), özel sağlık sigortası sözleşmesinin aynı plan ile ömür boyu yenilenmesi taahhüdünü (ÖSSY m.4(f)); “yenileme” ise özel sağlık sigortası sözleşmesinin poliçe bitiş tarihini takiben bir ay içinde yenilenmesini ifade etmektedir (ÖSSY mö.4(k)).
ÖSSY m.7(1), sigortacının özel sağlık sigortası, tamamlayıcı sağlık sigortası ve destekleyici sağlık sigortası yaptırmak isteyen 60 yaşını henüz doldurmamış kişilere ÖBYG taahhüdü içeren sözleşme (seçeneğini) sunmak zorunda olduğunu hükme bağlamaktadır. Böylece sigorta ettiren ÖBYG taahhüdü içeren veya içermeyen sözleşme arasında tercih yapabilecektir. Burada asıl amaç ÖBYG seçeneğini her halde sunmak olduğundan, sigortacı yalnızca ÖBYG içeren tek bir sözleşmeyi önerebilecektir. ÖBYG içeren sözleşme önerisi olasılığında ayrıca ÖBYG içermeyen sözleşme seçeneğinin de önerilmesi gerekmeyecektir.

Bu noktada ÖSSY m.7(4)’te sözü geçen “ÖBYG taahhüdü içeren ilk sözleşme” ile ÖSSY m.7(6)’da sözü geçen “ÖBYG içeren ilk sözleşme” arasında ayrım yapılması gerektiğini anımsatalım. ÖSSY m.7(4) ileride (belirli koşullarla, mesela üç sene sonra) ÖBYG hakkı kazandıracak ilk sözleşmeyi, ÖSSY m.7(6) ise ÖBYG kazanılmış olarak yapılan ilk sözleşmeyi (örnekte dördüncü yıl sözleşmesini) hedef tutmaktadır. Hangi sağlık sigortası sözleşmelerinin ÖBYG sunma zorunluluğu dışında kaldığı SEDDK tarafından belirlenecektir (ÖSSY m.7(11). Özellikle seyahat sağlık sigortaları, ikamet izinlerinde yaptırılacak sağlık sigortaları, vize taleplerinde yaptırılacak seyahat sağlık sigortalar bakımından ÖBYG taahhüdü içeren sözleşme önermenin gerekli görülmeyeceği tartışmasızdır.
Sigortalıya birlikte sunulan ÖBYG taahhüdü içeren ve içermeyen sözleşmeler arasındaki farkın yalnızca ÖBYG olması (teminat kapsamı bakımından fark bulunmaması) esastır. Bu iki sözleşmenin sigortalıyı ÖBYG taahhüdü içermeyen sözleşmeye zorlayacak şekilde değişik teminatlar veya prim farkı içeriyor olmaması lazım gelir. Birlikte sunulan sözleşmeleri birbirinden ayırmak üzere sağlık sigortası ürünleri “ÖBYG içeren sözleşme” ve” ÖBYG içermeyen sözleşme” şeklinde isimlendirilmelidir.
ÖBYG içermeyen sözleşmelerde, sigortacının, sözleşmenin yapılmasını ve kesintisiz sürdürülmesini özendirmek amacıyla ilave indirim, diş bakımı, check-up, psikolojik danışmanlık gibi ek hizmetler ve avantajlar sunması söz konusu olabilir. Bu halde bu avantajların ÖBYG’den farklarına ilişkin bilgilendirme yapılması ve sözleşmenin ÖBYG içermediğinin de sigorta poliçesinde belirtilmesi lazımdır.
ÖSSY m.7(1)’in sigortalı (sigorta teminatından yararlanacak kişi) bakımından (sigortaya giriş tarihi ile ilgili) bir yaş sınırı içerdiği görülmektedir. Buna göre ÖBYG taahhüdünün söz konusu olduğu sigorta sözleşmesinde sigortalı (sözleşmenin yapıldığı gün) en fazla 59 yaşında olabilecektir. Sigortacı 59 yaşındaki bir kişiyle ÖBYG taahhüdü içeren bir sağlık sigortası sözleşmesi yaparsa sigortalı ÖBYG hakkını 62 yaşında (gerekli şartları taşıdığı takdirde) kazanacaktır. Ancak sigortalı 62 yaşına geldiğinde mesela (aşağıda ayrıca inceleyeceğimiz) tazminat/prim oranı şartına uygun değilse, ÖBYG hakkının 63 veya koşulun sağlandığı daha sonraki yaşlarda elde edilmesi söz konusu olacaktır. Sigortacının 60 yaşını doldurmuş bir sigortalı için ÖBYG içermeyen tek bir ürün önerisinde bulunması ise kuşkusuz mümkündür.
ÖSSY’de ÖBYG hakkında minimum içerik öngörülmüş ve bu minimum koşulların sigortacı lehine değiştirilmesi yasaklanmıştır. Şu hâlde bu koşullar ancak sigortalı lehine değiştirilebilecektir (ÖSSY m.7(2)).
Anlaşıldığına göre “yenileme garantisi” (en azından deyim olarak) tarihe karışacaktır. ÖSSY m.7(3) “yenileme garantisi” adı altında ÖBYG’nden farklı taahhütlerde bulunulamayacağını öngörmüştür. Sigortacı eğer yenilemeye bağlı bazı (yönetmeliğin deyimiyle) “avantajlar” sunmak isterse, bu avantajların ÖBYG’nden ne gibi farkları olduğuna ilişkin bilgilendirme yapmak ve sözleşmede ÖBYG taahhüdü bulunmadığını açıkça belirtmek (ve poliçeye de yazmak) zorundadır (ÖSSY m.7(3)).
Sigortacı ÖBYG içeren ilk sözleşmede bu garantiye ilişkin bilgilere ve değerlendirme koşullarına açıkça yer vermekle yükümlü tutulmuştur. Değerlendirme koşulları daha sonra sigortalı aleyhine değiştirilemeyecektir. Sigortacı bu değerlendirme koşullarına uygun olan bir sigortalıya ÖBYG vermekten kaçınamayacaktır (ÖSSY m.7(4)).
ÖBYG için öngörülen değerlendirme koşulları aşağıdakilerden daha ağır olmamalıdır (ÖSSY m.7(5)):
-.Aynı plan ile kesintisiz üç yıl boyunca sigortalı olunması. Kesintisizlik şartı, izleyen döneme ilişkin sözleşme, önceki sözleşmenin bitim tarihini izleyen bir ay içinde yapılmışsa yerine gelmiş sayılacaktır.
-.Bu üç yıl içindeki sağlık sorunları nedeniyle ödenen tazminat tutarları toplamının, aynı süreye ilişkin toplam primlerin %80’inden az olması.
Fikrimizce ÖBYG için aranacak olan koşullar, ÖSSY m.7(5)’te sayılan süreye ve tazminat/prim oranına ilişkin koşullarla sınırlı değildir. Aşağıda da vurgulayacağımız gibi, sigortacı bunlara ek olarak başka koşullar da öngörmüş bulunabilir. Fakat süre koşulu en fazla üç yıl ile, tazminat/prim oranı da en fazla %79 ile sınırlı olacaktır. Sigortacının daha hafif koşullar kabul etmesi ise mümkün ve geçerlidir.
ÖBYG konusunda bir şirketin yönetmelikte belirlenmiş olan koşullarla ÖBYG taahhüdünde bulunması halinde, bu koşulların yerine gelip gelmediği son üç yıl dikkate alınarak saptanacaktır. Mesela, tazminat/prim oranı koşulu ÖBYG taahhüdünü içeren sözleşmenin yapılmasını izleyen ilk üç yılın bitiminde %83, dördüncü yılın bitiminde (geride kalan üç yıl için diğer bir anlatışla ikinci, üçüncü ve dördüncü yılın ortalaması olarak) %82, beşinci yılın bitiminde ise (yine son üç yıl için -üçüncü, dördüncü ve beşinci yılın ortalaması olarak-) %79 olmuşsa, sigortalı ÖBYG hakkını beşinci yılın sonunda elde etmiş bulunacaktır.
ÖSSY m.7(6) uyarınca, sigortacı ÖBYG içeren ilk sözleşmenin teminatlarını ve primini saptayabilmek için geçmiş sigortalılık dönemindeki sağlık durumunu ve bundaki gelişmeleri de dikkate alabilecektir. Eğer sigortalının mevcut sağlık sorunları varsa veya bazı sağlık sorunlarıyla ileride karşılaşma riski bulunmaktaysa, sigortacı bunlar için hastalık ek primi uygulayabilecek, limit veya sigortalı katılım payı öngörebilecek veya bunları teminat kapsamı dışında bırakabilecektir. Bu bağlamda şu soru gündeme gelmektedir: Ek prim, limit, katılım payı veya teminat dışı bırakmaya ilişkin kuralların sigortacı tarafından

ÖBYG taahhüdünün ilk olarak yapılmış olduğu (diğer bir anlatışla ileride değerlendirme koşulları yerine geldiği takdirde ÖBYG’nin işlerlik kazanacağı hükmünün yer aldığı) sözleşmenin sigorta özel şartlarında (hiç değilse ana hatlarıyla) belirlenmiş olması gerekli midir? Yoksa ÖBYG verilirken, daha önce ÖBYG taahhüdü içeren sözleşmede öngörülmemiş olan (sigortalı için “sürpriz” denebilecek) bazı kısıtlamalar getirilmesi mümkün müdür? Günümüzde benimsenen yaklaşım, bu hususta sigortacının serbest olacağı yönündedir. Kanımızca ÖBYG taahhüdü içeren sözleşme öncesinde yapılacak bilgilendirmede ve bu sözleşmeye ilişkin poliçede sigortacının ilk ÖBYG içeren sözleşmede sigortalının sağlık durumuyla ilgili o ana kadarki gelişmeleri göz önünde tutarak hastalık ek primi, katılma payı, limit veya yaşanmış sağlık sorunlarıyla ilgili teminat istisnaları öngörebileceğini belirtmek lazımdır. Şu halde sigortacı, ÖBYG taahhüdünü içeren ilk sözleşmede, ÖBYG’ni ileride hangi koşullarla vereceğini, ÖBYG için neleri ne şekilde değerlendireceğini ve ÖBYG verirken bazı kısıtlamalar getirebileceğini açıklayacak, ÖBYG’nin ilk olarak işlerlik kazanacağı sigorta dönemine gelindiğinde ise sözleşmeye sigortalının sağlık durumunda o zamana kadarki (ÖBYG taahhüdünün ilk yapıldığı sözleşmeden sonraki) sigortalılık süresinde gözlenen gelişmeler ışığında kendini koruyucu (teminat dışı bırakma, ek prim, limit ve katılma payına ilişkin) hükümler koyabilecektir. ÖSSY m.7(4)’te “sigortacının sözleşmede belirteceği değerlendirme şartlarına uygun olanlara ömür boyu yenileme garantisi vereceği” ve ÖSSY m.7(6)’da sigortacının “değerlendirme şartlarını taşıyan sigortalıya ömür boyu yenileme garantisi vermekten kaçınamayacağı” hükme bağlanmıştır. Bu nedenle sigortacı, kendisini koruyan teminat dışı bırakma, ek prim, limit ve katılma payına ilişkin hükümler koyma hakkı saklı olmak kaydıyla, değerlendirme koşullarını yerine getirmiş olan sigortalılara ÖBYG vermek zorunda olacaktır. Sağlık sigortası sözleşmesine sonradan sigortalının bakmakla yükümlü olduğu bir kişinin dahil edilmesi durumunda o kişiye ilişkin ÖBYG kazanma koşullarının (sigortalıdan farklı olacak ise) ÖBYG taahhüdü içeren ilk sözleşmenin özel şartlarında belirtilmesi (aksi halde sigortalı ile aynı ÖBYG kazanma koşullarının uygulanması) yerinde bir çözüm oluşturur. ÖBYG devreye girdikten sonra sigortacı daha sonra ortaya çıkacak sağlık sorunları nedeniyle – Teminat kapsamını daraltamaz – Teminat limitini düşüremez -. Sigortalı katılım payını artıramaz -. Teknik esaslarda ve özel şartlarda sigortalı aleyhine değişiklik yapamaz – Ek prim uygulayamaz (ek prim yasağı ayrıca ödenecek tazminat tutarları toplamının prim tutarına oranı dikkate alınarak ek prim öngörülmesini de kapsamaktadır) (ÖSSY m.7(7)). ÖBYG hakkının kazanılması olasılığında, sigortalı yenileme isteminde bulunduğu sürece sigortacı sigorta sözleşmesini aynı koşullarla (sigortalının ölümüne kadar) yapmakla yükümlü olacaktır. Bununla birlikte, sigortacı tarafından her yenilemede alınacak primin sigortalıyı sözleşmeyi sürdürmekten vaz geçirmeyecek biçimde makul bir çerçeve içinde belirlenmesi lazımdır. Bu hususta kıstas aktüeryal esaslara uygunluktur. ÖSSY, sigortacı için ÖBYG ile ilgili değişik aşamalarda bilgilendirme/ poliçe üzerine yazma zorunluluğu getirmiştir: – ÖBYG taahhüdü kapsamında yenilenen poliçelerde (ve grup sigortası halinde düzenlenen katılım sertifikalarında) değerlendirme koşullarına uygunluk durumuna ilişkin bilgiler yazılı olmalıdır (ÖSSY m.7(8) cümle 1) – Sigortalı ÖBYG kazanmışsa, yenilenen her poliçe veya katılım sertifikasında ÖBYG’nin mevcut olduğu açıkça yazılı olmalıdır (ÖSSY m.7(8) cümle 2). – Sigortacı sözleşmenin bitiş tarihinden 15 gün önce sigorta ettirene hem bu bitiş tarihi hem de yenilemeye ilişkin olarak bilgi aktarmakla yükümlüdür. (Sözleşmenin yenilenip yenilenmediği ise hem sigorta ettirene hem de sigortalıya bildirilecektir. Bu bilgilendirmeler yazılı olarak veya kalıcı veri saklayıcısı aracılığıyla yapılacaktır (ÖSSY m.7(9)). – Sigortacı ÖBYG kazanan sigortalıları, ÖBYG içeren sözleşmenin yapılmasını izleyen 5 iş günü içinde Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi’ne bildirmekle yükümlüdür (ÖSSY m.7(10 cümle 2). Başka bir sigorta şirketine geçiş halinde, geçiş yapılacak sigortacı sigortalının ÖBYG kazanmış olup olmadığını sorgulayacak ve ÖBYG kazanmış olan sigortalıları ancak ÖSSY m.9/A çerçevesinde sigortalayacaktır (ÖSSY m.7(10) cümle 3 ve 4).

GRUP SAĞLIKTA ÖBYG

Sağlık (giderleri) sigortasının birçok halde “grup sigortası” şeklinde yapıldığı görülmektedir. ÖBYG hususunda ÖSSY’nde öngörülen kurallar özetle şunlardır: – Grup sözleşmelerinde de ÖBYG taahhüdü içeren sözleşmelerin sunumu ve ÖBYG kazanma koşulları bireysel sigortalardaki gibidir (yukarıda açıklamıştık) (ÖSSY m.8(2) cümle 1). – Grup sigortalarında sigortalılar sigorta ettiren ile sigortacı arasında kurulan ÖBYG taahhüdü içeren veya ÖBYG taahhüdü içermeyen bir plan ile sigortalanacaktır. ÖBYG taahhüdü içeren veya içermeyen sözleşmeyi tercih hakkı sigorta ettirene aittir. -.ÖBYG taahhüdü grup sözleşmesi için verilmelidir. 60 yaş sınırı saklı olmak koşuluyla aynı grup sözleşmesi kapsamında sigortalanan kişilerin yalnızca bir kısmına ÖBYG taahhüdü verilmesi söz konusu olmamalıdır. – Grup sözleşmelerinde bilgilendirme şöyle yapılmalıdır: ÖBYG taahhüdünün var olup olmadığı, ÖBYG taahhüdü içeriyor ise bu garantinin kapsamı ve kazanılma şartları, ÖBYG kazanılmış ise kazanılan garantinin hüküm ve sonuçları bilgilendirme metninde ve sözleşme özel şartlarında açıklanmalıdır. Bilgilendirme yükümlülüğü grup sözleşmelerinde her bir sigortalı (grup üyesi) için ayrı ayrı yerine getirilir. – Grup sözleşmesinde yer alan bir sigortalı ÖBYG hakkını elde ettikten sonra gruptan ayrılırsa, kazanımları devam eder (ÖSSY m.8(2) cümle 2). Buna göre ÖBYG kazanıldıktan sonraki sağlık sorunları yüzünden teminat daraltılamayacak, teminat limiti düşürülemeyecek, sigortalı katılım payı artırılamayacak, teknik esaslarda sigortalı aleyhine değişiklik yapılamayacak, hastalık ek primi, tazminat prim oranına bağlı ek prim uygulanamayacaktır (ÖSSY 7(7)(a), (b) ce (c)). -. Grup sözleşmesinden ÖBYG hakkını elde ettikten sonra ayrılan sigortalılar özel şartlarda belirtilen süre içinde başvurmak kaydıyla sigortacının aynı veya (aynı plan yoksa) en yakın planı içeren bireysel ürünlerinden biri kapsamında (ÖBYG kazanmış olarak) sigortalı olmayı sürdürebilirler (ÖSSY m.8(3)). -. Grup sözleşmesi kapsamında ÖBYG kazanmış olan bir sigortalı başka bir sigortacının tarafı olduğu bir grup sözleşmesi dahilinde veya bireysel olarak sigortalanırsa, onun ÖBYG hakkı ÖSSY 9/A maddesinde belirlenen kurallara tabi olacaktır (ÖSSY m.8(4)). Kanımızca grup sağlık sigortaları bağlamındaki en önemli sorunlardan biri, bu sigortalarda uygulanan primlerin (prestij kazanma veya çapraz satış olanakları düşünülerek) bireysel sağlık sigortalarına kıyasla çok düşük tutulması ve sigortacı için bunun sonucu olarak doğan zararın bireysel sigortalar sayesinde kapatılmasıdır. Bazı hallerde bireysel ürün aynı nitelikteki grup sigortasından iki-üç kat daha pahalı olabilmektedir. Bunun sigortacılığın (da) temel ilkelerinden biri olan “eşit işlem” ilkesiyle bağdaşmadığı açıktır.

PLAN DEĞİŞİKLİĞİ

Sağlık (giderleri) sigortası yaptırmak isteyen kişiler sigortacı tarafından belirli bir plan dâhilinde sigortalanırlar (ÖSSY m.9(1) cümle1). Teminat kapsamı, teminat limitleri ve şirketin ödeme yüzdesi veya sigortalı katılım payı planda gösterilir. Plan kapsamı poliçe üzerinde açıkça yazılır (ÖSSY m.9(1) cümle 2). Sigorta ettirenin istemi üzerine plan değişikliği yapılması (sigortacının kabulü koşuluyla) mümkündür. Plan değişikliğine ilişkin koşulların sigorta özel şartlarında belirtilmesi lazımdır (ÖSSY m.9(2)). Sigortacının güncel ekonomik koşullara uyum sağlamak amacıyla tıbbi hizmet maliyetlerini ve enflasyon oranlarını gözeterek teminat limitlerinde rutin artışlar yapması doğaldır. Teminat limitlerinde yapılan artışlar plan değişikliği sayılmaz. Bu yüzden, aynı plan kapsamında teminat limitlerinde yapılan artışlar nedeniyle sigortalının ÖBYG’ye ilişkin hakları sınırlandırılamayacak ve kendisine yeniden bekleme süresi uygulanamayacaktır. Aynı sigortacı ile sürdürülen sigorta ilişkisinde bekleme sürelerinin yeniden uygulanmaması ve ÖBYG hakkının korunması için sigortalının aynı plan ile sigortalanması gerekmektedir (ÖSSY m.9(3) cümle 1). ÖBYG kazanılmış bulunan sözleşmelerde, sigorta ilişkisi yeni dönem için sürdürülürken sigortacı dürüstlüğe aykırı düşmeyecek biçimde ve güncel koşulları göz önünde bulundurarak teminat limitlerinde gerekli güncellemeleri yapabilir. Teminat limitlerinde yapılan artışlar, plan değişikliği sayılmaz (ÖSSY m.9(3) cümle 2 ve 3). Bu yüzden, aynı plan kapsamında teminat limitlerinde yapılan artışlar nedeniyle sigortalının ÖBYG’ye ilişkin hakları sınırlandırılamayacaktır. ÖBYG almış sigortalıların bu hakları ilke olarak plan değişikliği halinde de sürer. Fakat ÖBYG’nden yararlanmakta olan bir sigortalı tabi olduğu plandan daha üst veya geniş kapsamlı bir plana geçmek isterse onun ÖBYG hakkı sigortacı tarafından yeniden değerlendirilebilecektir (ÖSSY m.9(4)). Yeni planın “daha alt ve dar” veya “daha üst ve geniş” kapsamda olup olmadığı belirlenirken teminat kapsamı, teminat limitleri, sigortacının şirketin ödeme yüzdesi veya sigortalı katılım payı ile anlaşmalı sağlık kuruluşu ağını dikkate alınacak hususlar arasındadır. ÖSS planından tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası planına geçiş daha alt ve dar plana; tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortasından özel sağlık sigortasına geçiş ise daha üst ve geniş plana geçiş sayılacaktır. Bir sigortacıdan ÖBYG almış olan bir sigortalı başka bir sigorta şirketine geçmek ister ve bu istemi o başka sigorta şirketi tarafından kabul edilirse, ÖBYG geçiş yapılan (yeni) sigortacıda da devam edecektir (ÖSSY m.9/A(3) cümle 1). Sigortalı veya sigorta ettiren daha alt veya dar kapsamlı bir plana dahil olma isteminde bulunmadıkça, geçiş yapılan sigortacı ÖBYG alınan sözleşmenin teminat kapsamını daraltamaz, teminat limitini düşüremez ve sigortalı katılım payını arttıramaz (ÖSSY m.9/A(3) cümle 2). Ancak ÖBYG almış sigortalı daha üst veya geniş kapsamlı bir plan dâhilinde geçiş yapmak isterse, ÖBYG hakkı geçiş yapılacak yeni şirket tarafından yeniden değerlendirilebilecektir (ÖSSY m.9/A(3) cümle 3). ÖSSY’nde öngörülen minimum koşulları (sigorta ilişkisinin üç yıl kesintisiz sürmesi; bu sürede ortaya çıkan sağlık sorunları nedeniyle ödenen tazminat toplamının prim toplamına olan oranının % 80’in altında olması) sağlamadığı halde bir sigortacıdan ÖBYG almış olan bir sigortalı başka bir sigortacıya geçiş yapmak isterse, yeni şirket ÖBYG’nin sürmesi konusunda değerlendirme yapabilecektir (ÖSSY m.9/A(4)).