Sigorta sahtekarlıklarıyla mücadele için sektör yatırım yapmalı

Dünyada kısaca “sigorta sahteciliği” deyimiyle ifade edilen kural dışı (hukuka aykırı) eylemler oldukça yaygındır. Sigortacılar tarafından ödenen toplam tazminat tutarının hangi oranda sahte hasarlardan oluştuğu ve gerçekte hak sahibi olmayanlara ne kadarlık bir haksız kazanç aktarıldığı kesin şekilde bilinmemekle birlikte bunun yüzde ondan aşağı olmadığı tahmin edilmektedir. 

Sigortacılık toplum hayatının istisnasız her alanıyla ilgili bulunduğundan, sahte hasarlar da çok çeşitli görünümler altında ortaya çıkabilmektedir. 

Paranın dağıtımını sağlayan bütün sistemler sahtecilik girişimlerinin hedefi olmaktadırlar. Sigortacılığın bunun dışında kalması zaten düşünülemezdi.  

Uygulamada sahte araç hasarları, kasten çıkarılan yangınlarda yüksek değerli malların telef olduğu iddiasıyla sahte hasar tazminatı alınması en sık karşılaştığımız sahtecilik türleri arasında bulunmaktadır. Bunun yanında kazada maruz kalınan sakatlığın gerçek dışı raporla çok ileri boyutta gösterilmesi de yaygınlık kazanmaya başlayan “kural dışı” bir durumdur. Ancak bunlar çok sayıdaki örneğin çok küçük bir bölümüdür.  

Bir süre önce hukuksal altyapısı tamamlanan “kefalet sigortaları” ile ilgili sahtecilik haberleri de son zamanlarda sık duyulur hale gelmiştir.  Basında yer alan bir iddiaya göre piyasada 800 milyon liralık sahte kefalet senedi dolaşmaktadır. Bunları düzenlemek için sahte sigorta şirketlerinin kurulduğu (kurulmuş gibi gösterildiği) bildirilmektedir.

Kanımızca sigorta sektörünün sigorta sahtekarlıklarıyla mücadele etmek üzere “yatırım yapması” doğru olacaktır. 

‘SİGORTACI KENDİ GÖBEĞİNİ KENDİ KESMELİ’ 

Bu noktada bir anımızı paylaşalım. Yaklaşık 25 yıl önce rahmetli meslektaşımız Av. Zeki Yıldam (ruhu şad olsun, nur içinde uyusun) sigorta şirketlerinin hukukçularını davet ettiği bir toplantı düzenlemişti. Katılımcılar arasında bir Cumhuriyet Savcısı da vardı. Toplantının konusu sigorta sahtecilikleri idi. Sigorta şirketlerinde görev yapan avukatlar karşılaştıkları sahtecilik suçları ve girişimleri ile ilgili konuşmalar yaptılar ve savcıların bu olaylarla çok daha yakından ilgilenmeleri gerektiğini, aksi halde (bu tür) suç vakalarının artarak devam edeceğini, haksız kazançların da şimdiden çok ileri boyutlara ulaşmış bulunduğunu belirttiler. Daha sonra Cumhuriyet Savcısı söz aldı ve özetle (büyük bir içtenlikle) “kendilerinin bir mega kentte cinayet, gasp, tecavüz gibi suçlarla çok yoğun bir savaşım içinde olduklarını, sigorta sahteciliklerine pek sıra gelmeyeceğini, sigortacıların (deyim yerinde ise) kendi göbeklerini kendilerinin kesmelerinin daha gerçekçi olacağını” açıkladı. 

Sigortacılardan sızdırılan paralar, görüldüğü gibi ilk sıralarda soruşturulması gereken suçlar arasına giremiyordu. Başka önemli vakalar vardı ve savcılar onların üzerine gidiyorlardı. Sigortacıların aslında emanet para kullandıkları, ellerindeki fonların esas olarak sigorta ettirenlerin ödediği primlerden oluştuğu ve bu fonların da öncelikle rizikoya maruz kalan/zarar görenlerin kayıplarının karşılanması amacıyla kullanıldığı; haksız yere bu paraları kendilerine aktaranların da toplumun parasını iç etmiş bulundukları ve sigorta sektöründen hukuka aykırı şekilde alınıp götürülen bütün paraların sonuçta namuslu sigorta ettirenlere ek maliyet (prim artışı) olarak döndüğü, dolayısıyla sigorta sahteciliklerini önlemenin kamu yararına gerçekleştirilen hayırlı olaylar (vak’a-i hayriyye) olarak nitelendirilmesi gerektiği pek düşünülmüyordu.

Daha o zamanlarda (kamununkine ek olarak) sigortacıların kendi sahtecilikle mücadele yapılanmalarını da oluşturmaları ve devrede tutmalarının yararı iyice belirgin hale gelmişti.  Sigortacılar Adli Tıp Kurumu’nunkilere benzer şekilde teknik inceleme mekanizmaları oluşturmuş ve sahte hasar taleplerini yüksek teknoloji kullanarak değerlendirebilmiş olsalardı, gereksiz yere ödedikleri (hak edilmemiş olan) parayı çok daha düşük düzeylere çekebilirlerdi. 

Görebildiğimiz kadarıyla sigortacılar, bazı hasar dosyalarında görevlendirdikleri özel araştırmacıların (çoğunlukla emekli emniyet mensupları) raporları ve eksperlerin gösterdikleri lüzum üzerine (teknik üniversiteler gibi) uzman kuruluşlara yapılan inceleme başvuruları sonucunda düzenlenen raporlar dışında sahtecilik girişimlerine karşı kendilerini koruyucu bir mekanizmayı harekete geçirmemekte; kamunun üreteceği çarelerin beklentisi içine girmektedirler. Ancak kamudan somut sonuç elde edilmesi çoğu halde mümkün olmamaktadır. 

SAHTECİLİKLE MÜCADELEDE HUKUKSAL DÜZENLEME

Sigorta sahtecilikleri ile ilgili hukuksal düzenleme esas olarak 2011 yılında çıkarılan “Yanlış Sigorta Uygulamalarının Tespiti, Bildirimi, Kaydı Ve Bu Uygulamalarla Mücadele Usul Ve Esasları Hakkında Yönetmelik” ile getirilmiştir. 

Yönetmelik anlamında “yanlış sigorta uygulaması” sigorta ilişkisi içerisindeki taraflardan ya da bu ilişkide rol oynayan kişilerden bir veya birkaçına haksız menfaat sağlamaya yönelik her türlü eylemi ifade etmektedir. 

Yönetmeliğe göre yanlış sigorta uygulamaları aşağıdaki gruplarda toplanabilir: 

• Şirket içi yanlış uygulamalar

• Sigorta ettiren/sigortalıdan kaynaklanan yanlış uygulamalar

• Tazminat sürecindeki yanlış uygulamalar

• Aracılardan kaynaklanan yanlış uygulamalar

• Diğer yanlış uygulamalar 

Haksız kazanç sağlama girişimi dışarıdan olabileceği gibi (şirket görevlilerinin tek başlarına veya -şirkette çalışan veya çalışmayan- başka kişilerle birlikte gerçekleştirecekleri kötü niyetli işlem/eylemler aracılığıyla) sigorta şirketinin içinden de yapılabilir.

Öte yandan, bizzat sigorta ettirenin (başkası lehine sigorta halinde sigortalının) haksız kazanç elde etmeyi hedeflemiş olması, en azından bu amaca yönelik tertibin içinde yer alması oldukça sık karşılaşılan bir durumdur. Bunun yanında, tazminat alacağının takibi işini (hak sahibi ile yaptığı anlaşma ile) üstlenmiş olan kişilerin, hasar dosyalarının sonuçlandırılması sürecinde görev alanların ve sigorta eksperlerinin haksız kazanca (veya bunun paylaşılmasına) yönelik eylem veya bu gibi bir eyleme katılımı da söz konusu olabilmektedir.    

Diğer taraftan, sigorta aracıları da (her iki yönde, bazen sigorta şirketi zararına bazen de sigorta ettiren/sigortalı zararına) yanlış uygulama gerçekleştirebilmektedirler. Sigorta şirketi aleyhine uygulamalar arasında en masum(!) sayılabileceklerden biri, acentenin sigorta üretimini bilgi eksikliği sonucu yeterli karşılık almadan yapması nedeniyle prim kaybına yol açmasıdır.   

Yukarıdaki gruplar dışında da yanlış uygulama halleri ile karşılaşılabilmektedir. Yönetmelik bu olasılığı da hariç bırakmamakta ve yalnızca somut biçimde saydığı hallerle sınırlı bir düzenleme öngörmemektedir.  

Yanlış sigorta uygulamalarının mümkün olduğunca önüne geçmek için şirketler ve aracıların iş dürüstlüğünü yüksek standartlara ulaştırmaya elverişli tedbirleri almaları; yanlış uygulamaları önlemeye, saptamaya, kayıt altına almaya, ortadan kaldırmaya ve ilgili mercilere bildirmeye yönelik yöntemleri hayata geçirmeleri ve bu hususta gereken mali kaynağı da özgülemeleri lazımdır. 

Sigorta şirketleri bakımından potansiyel risklerin belirlenmesi, yanlış sigorta uygulamalarının yapılmasına imkan verecek nitelikteki süreçlerin denetlenmesi bu alanda özellikle önem taşımaktadır. Bundan başka bütün şirket çalışanlarının yanlış sigorta uygulamaları hakkında eğitilmesi de çok önemli bir diğer konu başlığıdır.  

Yönetmelik ayrıca sigorta ettiren/sigortalı, lehtar ve diğer hak sahiplerinin sigorta şirketleri tarafından sigorta tazminatını etkileyecek konularda yanlış bilgi vermelerinin sonuçları hakkında bilgilendirilmesi lüzumunu hükme bağlamıştır. Uygulamada söz konusu bilgilendirme bu sayılan kişilerin “yanlış sigorta uygulamasına kalkışmaları halinde söz konusu olabilecek sonuçlar hakkında uyarılması” biçiminde yapılmaktadır. Kullanılan formül aşağıdaki gibidir:   

Yanlış Sigorta Uygulamaları Bilgilendirmesi Hakkında

Sigortalı/Sigorta Ettiren/Lehtar/Hak Sahibi sıfatını haiz olduğunuz sigorta ilişkisinde tarafınıza ya da üçüncü şahıslara haksız menfaat sağlamaya yönelik herhangi bir eyleme sebebiyet vermeniz durumunda tazminatı eksik alma veya alamama halleri ortaya çıkabileceği gibi Türk Ceza Kanunu ile 30 Nisan 2011 tarih ve 27920 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan “Yanlış Sigorta Uygulamalarının Tespiti, Bildirimi, Kaydı ve Bu Uygulamalarla Mücadele Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik” hükümleri çerçevesinde işlem tesis edilecektir.

YANLIŞ UYGULAMALAR SİSBİS’E BİLDİRİLİYOR

Sigorta şirketinin bir tazminat istemini “yanlış sigorta uygulaması” sebebiyle reddetmesi halinde, bu durumu hem ilgiliye (duruma göre sigorta ettiren veya sigortalıya) bildirmesi hem de Sigorta Bilgi Merkezi’ndeki veri tabanına işlemesi gerekmektedir. Ancak uygulamada bu gereğin yerine getirildiği hallerin oldukça düşük sayıda kaldığı gözlemlenmektedir. Sigortacılar, kesin şekilde kanıtlama bakımından emin olamadıkları sahtecilikleri bildirmemektedirler.  

Sigorta Bilgi Merkezi’nde kurulan veri tabanına işlenen hususlar belirli kamu görevlilerinin ve sigorta şirketlerinin erişimine açıktır. Bu veri tabanındaki şüpheli durumların “ağırlık sınıflandırılmasına” tabi tutulmaları öngörülmüştür. Veri tabanında sigorta ettirenler, sigortalılar, hak sahipleri, sigorta ile bağlantılı hizmet sunanlar ve diğer ilgililer bakımından “sistematik risk değerlendirmesine” imkan veren denetim mekanizmaları kurulabilecektir. Sigorta şirketlerinin iş kabul ederken ve risk değerlendirmesi yaparken söz konusu veri tabanında yer alan bilgileri göz önünde bulundurmaları lazımdır. Sigorta Bilgi Merkezi, sistematik kontroller sonucunda veya kendisine yapılan bildirimler çerçevesinde eğer yanlış sigorta uygulamasının suç niteliği taşımakta olduğunu saptarsa, bunu adli mercilere ve sigortacılıkla ilgili kamu otoritesine iletmekle yükümlüdür. 

Yukarıda değindiğimiz veri tabanı “Sigorta Suistimalleri Bilgi Paylaşım Sistemi” kısaca “SİSBİS” olarak adlandırılmıştır. SİSBİS, oto, sağlık, hayat ve diğer tüm sigorta dallarını kapsamaktadır. Amacı sigorta şirketlerinin katlanmak durumunda kalabilecekleri sahteciliklerden kaynaklanan ek maliyetin azaltılması; bu şirketler tarafından risklerin teminat kapsamına alınıp alınmaması ve fiyatlanması konusunda daha doğru karar alınmasına imkan sağlanmasıdır. Ancak veri tabanının yalnızca sigorta şirketlerine yarar sağlamaya yönelik olmadığını, aynı sigorta ettirenler/sigortalılar için de yararlı olduğunu belirtmek gerekir. Veri tabanı, dürüst sigorta ettirenlerin/sigortalıların haklı çıkarlarının korunmasına ve özellikle sigorta ürünü için ödenen ücretin (primin) düşük tutulmasına (artmamasına) hizmet edecektir. 

Sigorta şirketlerinin SİSBİS’e aktaracağı bazı sigorta sahteciliği durumları (biraz sonra ele alacağımız) SİSEB’in açıklamaları çerçevesinde şöyledir (kişisel düşüncelerimiz kalın harflerle belirtilmiştir): 

• Mahkemede karara bağlanmış sahtecilikler (Henüz kesinleşmiş olmasa dahi bir mahkeme kararı ile yapıldığı saptanmış bulunan sahtecilikler) aşağıda vurguladığımız gibi savcılık tarafından soruşturma açılması veri tabanına bildirim için yeterlidir. Şu halde ceza mahkemesinde dava açılmış olması evleviyetle yeterli görülecektir. Bu nedenle “mahkemede karara bağlanmış sahtecilikler” deyimi esas olarak bir hukuk mahkemesi kararında saptanan sahtecilikler bakımından önem taşıyacak, hukuk yargılamasında karara kadar beklenmesi söz konusu olacaktır.  

• Savcılık soruşturmasına konu olan hasar başvuruları (suç oluşturduğu savıyla Cumhuriyet Savcıları tarafından soruşturulmaya başlanmış olan sahte hasar başvuruları).

• Şirketçe ortaya çıkarılan sahteciliklerde sigorta ettiren veya sigortalıdan feragatname (sigortacıya yönelik isteminden vazgeçtiğine ilişkin beyan) alınmış olması. Uygulamada bazı hallerde sigorta ettiren/sigortalılar tazminat istemlerinin sigorta sahteciliği oluşturduğunun ortaya çıkması üzerine “istemden vazgeçerek dosyanın kapatılmasını” sağlamaya ve bu şekilde sahtecilik sebebiyle haklarında işlem yapılmasını engellemeye yönelmektedirler. SİSEB dosya vazgeçme sayesinde kapatılsa dahi, bildirim yapılmasını öngörmektedir.   

• Sahte belgeli hasar başvuruları (tazminat isteminin dayanağı olarak sunulan belgelerden birinin veya birkaçının veya hepsinin sahte olması).

• Gerçek dışı beyana dayalı şüpheli hasar başvuruları (hak sahibinin sigorta tazminatı istemine konu olan hasar hususundaki beyanlarının -mesela hasarın gerçekleşme zaman, yer veya biçimine ilişkin olarak yaptığı açıklamaların gerçek duruma uymadığının anlaşılması ve bu sebeple tazminat isteminin yerindeliği hakkında ciddi kuşku uyanması).  

• Hasardan sonra poliçe düzenlenmesi durumu (Uygulamada çok sık karşılaşılan ve birçok halde sigorta aracısının da bir şekilde dahil olduğu veya en azından kendi kusuruyla alet olduğu, sigortalar. Burada özellikle vurgulamak lazım gelir ki hasardan sonra düzenlenen her sigorta poliçesi sahtecilik ürünü sayılmaz. Nitekim hukuken geçerli olan bütün “geçmişe etkili sigorta” sözleşmelerinde -sözleşmenin yapıldığı günden önceki bir tarihte meydana gelen rizikoların, bunların meydana geldiği bilinmeksizin sigorta ettirilmesi- durum böyledir).   

• Sahte hasar şüphesi ile reddedilen ve sigortalının şirketi dava ettiği durumlar. Günümüzde maalesef sahteciliğe kalkışanlar, bu girişimlerini “pervasızca” (cüretkâr bir şekilde) sonuna kadar sürdürebilmektedirler. Sigorta şirketinin hasarı reddetmesi yalnızca o an için ödeme yapılmasının önüne geçmekte fakat sigorta sahteciliği denemesinin sonuçlanmasına yetmemektedir. Bu sebeple, sahtecilik (kuşkusu) bildiriminin adliyeye intikal eden davalarda da yapılması öngörülmüştür.  

• Alkollü araç kullanımına ilişkin durumlar (Alkollü araç kullanımı nedeniyle reddedilen durumlarda sürücü riski bilgileri paylaşımı). 

• Sürücü bilgilerine ilişkin durumlar, (Yetersiz Sürücü belgesi nedeniyle reddedilen durumlarda sürücü riski bilgileri paylaşımı). Sürücü belgesinin yetersiz olduğu (hiç mevcut olmadığı veya kaza yapan aracı sürmek için yeterli bulunmadığı) hallerde sürücünün özel olarak riziko oluşturduğu varsayımıyla veri tabanına bildirim yapılması yararlı görülmüştür. Aslında o sürücünün yol açtığı kaza nedeniyle sigortacıdan istemde bulunan kişi hakkında bildirim yapılması daha anlamlı görünmektedir. Bu kişi, sürücüden farklı olabilir.  

• Şirketlerin sahtecilik şüphesiyle ek araştırma gereksinimi duyduğu durumlar. Şüpheli durumun söz konusu olması, bildirimi haklı gösterebilir. Ancak “şekk ile yakin zail olmaz” kuralını da (Mecelle kaidesi) dikkate almak lazımdır. “Haklı şüphe” (sigorta şirketinin kuşku duymakta haklı bulunması hali) söz konusu olmalıdır. 

Yönetmelik, yanlış sigorta uygulamasına sebep olan acentenin yetkisinin sigorta şirketi tarafından tamamen veya kısmen kaldırılabileceğini, sözleşmesinin feshedilebileceğini; acente hakkında ayrıca yetkili organ tarafından faaliyetin geçici durdurulması, ruhsat iptali, SAİK tarafından meslekten çıkarılmasına ve Levha’dan silinmesine karar verilmesi gibi yaptırımların uygulanabileceğini belirtmektedir.  Yanlış uygulama teknik personel tarafından yapıldığında onun belgelerinin iptal edilmesi gündeme gelebilecektir. 

“Sigortacılar, bazı hasar dosyalarında uzmanlar tarafından düzenlenen raporlar dışında sahtecilik girişimlerine karşı kendilerini koruyucu bir mekanizmayı harekete geçirmemekte; kamunun üreteceği çarelerin beklentisi içine girmektedirler. Ancak kamudan somut sonuç elde edilmesi çoğu halde mümkün olmamaktadır.”

 “SİGORTA ŞİRKETLERİ BAKIMINDAN POTANSİYEL RİSKLERİN BELİRLENMESİ, YANLIŞ SİGORTA UYGULAMALARININ YAPILMASINA İMKAN VERECEK NİTELİKTEKİ SÜREÇLERİN DENETLENMESİ BU ALANDA ÖZELLİKLE ÖNEM TAŞIMAKTADIR. BUNDAN BAŞKA BÜTÜN ŞİRKET ÇALIŞANLARININ YANLIŞ SİGORTA UYGULAMALARI HAKKINDA EĞİTİLMESİ DE ÇOK ÖNEMLİ BİR DİĞER KONU BAŞLIĞIDIR.”

SİSEB (SİGORTA SUİSTİMALLERİNİ ENGELLEME BÜROSU)

2015 yılı Eylül ayında Sigorta Bilgi Merkezi bünyesinde “Sigorta Suistimallerini Engelleme Bürosu” (kısaca “SİSEB”) adıyla özel bir büro oluşturulmuş ve faaliyete geçirilmiştir. SİSEB, sigorta sektörünün sigorta sahtecilikleri ile mücadelesine destek olmak (bu konudaki finansal kayıpları engellemek) amacıyla kurulmuştur. SİSEB esas olarak örgütlü sahtecilikleri önlemek, analitik modeller ile erken uyarı sistemleri geliştirerek, “sigorta sahteciliği suçtur” algısını oluşturmaya çaba harcamaktadır. Yukarıda belli başlı hükümlerini kısaca belirttiğimiz “Yanlış Sigorta Uygulamalarının Tespiti, Bildirimi, Kaydı Ve Bu Uygulamalarla Mücadele Usul Ve Esasları Hakkında Yönetmelik” SİSEB’in ana dayanağını ve görev çevresini belirlemektedir.