Geleceğin tedavilerini sigortalamak: Yapay zekâ tanı sürecini kişiselleştiriyor

Yeni teknolojilerin tıp uygulamalarına her geçen dönem daha hızlı bir şekilde entegre olması, teşhis ve tedavi süreçlerinin seyrini de değiştiriyor. Cenevre Derneği’nin ‘Geleceğin tedavilerini sigortalamak: Yenilikçi tıbbın vaatlerine gerçekçi bakış’ raporu, bu durumun sektördeki alışılagelen varsayımları geçersiz kılabileceğini belirterek, bu konuda kapsamlı bir risk analizi sunuyor.

Son yıllarda tıp alanındaki inovasyonların hızla gelişmesi ve bu gelişmede tıp biliminin ilerlemesinin yanı sıra yapay zekâ destekli kişiselleştirilmiş tanı ve tedavi yöntemlerinin etkili olmasıyla sağlık alanında yeni bir dönüşümün başladığını anlatan rapor, bu dönüşümü sağlık sigortacılığı açısından ayrıntılı bir şekilde ele alıyor. Cenevre Derneği’ne göre risk hesaplama modellerini toplumdaki hastalık oranları, ölüm oranları, yaşam süresi ve sakatlık gibi verilere dayandıran hayat ve sağlık sigortacıları, ürün ve fiyatlandırma konusundaki temel varsayımlarını yeninden gözden geçirmek zorunda kalabilir. Literatür taramasının yanı sıra sigorta, biyoteknoloji, ilaç sektörü, tıp ve akademi alanlarından uzmanlarla gerçekleştirilen bir dizi görüş alışverişine dayanan araştırma, tanı ve tedavi alanındaki başlıca gelişmeleri haritalandırarak; bunların sigorta ürünleri, risk değerlendirme (underwriting) ve düzenleme üzerindeki olası etkilerini analiz ediyor. Bu bağlamda hayat ve sağlık sigortacılarını bekleyen riskleri ele alan rapor bunları şu şekilde sıralıyor:

• Erken teşhislere bağlı olarak daha çok hastalığın tespit edilmesi.
• Tedavi başarısının artması ile sigortalı havuzunun genişlemesi.
• Kişisel tanı yöntemlerinin gelişmesi ile birlikte sigortacılar ile sigortalılar arasında bilgi eşitsizliği oluşması.
• Yüksek maliyetli tedavileri karşılayabilecek yeni finansman yaklaşımları devreye alınmadan prim ve teminatların istikrarsızlaşması.

TANI YÖNTEMLERİ DİJİTALLEŞİYOR

Bu bağlamda yapay zekâ ile desteklenen yeni tanı yöntemlerini mercek altına alan rapor, sağlık risklerinin artık çoğu zaman belirtiler ortaya çıkmadan tespit edildiğini belirtiyor. Çalışma, gelişen tanı yöntemlerini ise artıları ve eksileri ile birlikte şu şekilde değerlendiriyor:

Yapay zekâ destekli görüntüleme; CT, MR, ultrason ve benzeri tarama yöntemlerinden elde edilecek sonuçları yorumlamaya yardımcı olabilir. Erken kanser, damar değişiklikleri veya diğer hastalık sinyalleriyle ilişkili noktaları tespit edebilir. Bu imkânların kısa vadede sunduğu en önemli katkılar ise tedavinin aciliyetini ortaya koyma, daha yüksek görüntü okuma kapasitesi sağlama ve daha fazla kişinin daha erken aşamada taranmasına imkân verme olarak sıralanabilir. Ancak bu teknolojinin etkisi hâlâ kapasite, personel sayısı ve sevk süreçlerindeki yetersizlikler nedeniyle sınırlı.

Sıvı biyopsiler ve çoklu kanser erken tespit (MCED) testleri; Vücut sıvıları üzerinden invaziv doku biyopsisine gerek kalmadan tümörle ilişkili sinyalleri tespit edebilir. MCED, tek bir testle birden fazla kanseri saptamayı hedefler ve erken müdahale sayesinde hayatta kalma oranlarını artırabilir. Ancak bu yöntemde de küçük tümörleri tespit etmede değişken duyarlılık ve kanser sinyali bulunmasına rağmen tümörün net olarak yerinin belirlenememesi gibi eksiklikler bulunuyor.

Genetik risk profilleme yöntemleri; Karmaşık hastalıklar için kalıtsal riski tahmin edebilir. Ancak bu yöntemlerin doğruluk düzeyi değişkendir ve sonuçlar yanlış anlaşılabilir. Riskin yanlış yorumlanması da önemli bir sorundur. Hastalığa yakalanma olasılığının yüksek çıkması, doğrudan bir tanıymış gibi algılanarak kaygıya ve gereksiz testlere yol açabilir.

Giyilebilir cihazlar (wearables) ve uzaktan izleme sistemleri; Kalp ritmi, glukoz, uyku ve aktivite gibi verileri takip edebilir. Sağlıklı alışkanlıkları teşvik edebilir, erken müdahaleyi kolaylaştırabilir ve kronik hastalıkların yönetimini iyileştirebilir. Ancak etkileri sürdürülebilir davranış değişikliğine bağlı.

Tedaviye ve ilaca uygunluk testleri; Genetik, biyolojik ve metabolik verileri birleştirerek tanısal doğruluğu artırmayı ve hastaları uygun tedavilere yönlendirmeyi amaçlar. Ancak bu yaklaşımlar şu anda maliyet, karmaşıklık ve uzman altyapı ihtiyacı nedeniyle sınırlı.

TEDAVİLER: KONTROLDEN İYİLEŞMEYE

Hastalık süreçlerini daha etkili şekilde düzenleyip kontrol edebilen 5 tedavi alanını inceleyen rapor metabolik tedaviler, genetik tıp yaklaşımları, hücre tedavileri, RNA tabanlı tıbbi teknolojiler ve immünoterapileri madde madde ele alıyor.

Metabolik tedaviler; GLP-1 sınıfı ilaçlar dâhil olmak üzere, obezite ve diyabet sonuçlarını iyileştirebilir ve diğer sağlık durumlarının yanı sıra kardiyovasküler riski azaltabilir. Ancak uzun vadeli uyum ve tedavinin yan etkileri konusunda belirsizlikler devam ediyor.

Genetik tıp yaklaşımları; Gen tedavisi ve gen düzenleme dahil olmak üzere, bazı kalıtsal hastalıklar için kalıcı fayda veya tek seferde iyileşme olasılığı sunsa da genellikle çok yüksek yatırım maliyetlerine sahip.

Hücre tedavileri; Bazı kanser türlerinde olumlu sonuçlar sağlayabilmekte. Ancak üretimi ve yaygın hale gelmesi konusunda zorluklar mevcut.

RNA tabanlı tıbbi teknolojiler; COVID-19 pandemisi sonrasında aşıların görece hızlı geliştirilmesine imkân sağladı. Ancak her tümörün benzersiz olması nedeniyle kişiselleştirilmiş kanser aşılarında RNA teknolojisinin kullanımı daha zor yaygınlaştırılmakta.

İmmünoterapiler; Kanserde bağışıklık yanıtlarını yeniden yönlendirebilir ve erken evre Alzheimer ile diğer bazı hastalıklarda ilerlemeyi yavaşlatabilir. Ancak özellikle Alzheimer’daki faydaları şu an itibarıyla sınırlı ve dikkatli takip gerektirmekte.

Sonuç olarak hem altyapı ihtiyacı hem de maliyet faktörünün, tanı ve tedavi alanındaki çığır açıcı gelişmelerin önündeki başlıca engelleri oluşturduğunu vurgulayan Cenevre Derneği’ne göre bu konudaki en kritik engeller ise şunlar:

• Finansmanı sağlayan kuruluşlar üzerinde baskı yaratan yüksek fiyatlar veya yüksek talep.
• Ödeme süreçlerindeki belirsizliğin, hizmet sunumu konusunda temkinli bir yaklaşım yaratması.
• Hasta beklentileri ile ödeme yapan kurumların gerçekte karşılayabileceği finansman arasındaki uyumsuzluk.

HAYAT VE SAĞLIK SİGORTASI NASIL ETKİLENİYOR

Tanı alanındaki bazı yeniliklerin, mevcut sağlık hizmeti süreçlerine görece hızlı bir şekilde entegre edilmesinin sigortacılar üzerinde kısa vadeli etkiler yaratacağını ifade eden araştırma, tedavi alanındaki dönüşümün ise orta vadede, yaklaşık beş yıllık bir zaman diliminde etkili olacağını söylüyor. Cenevre Derneği’ne göre bu etkiyi en çok obezite karşıtı ilaçlar ve metabolik sağlık alanındaki gelişmeler belirleyecek. Sadece küçük bir hasta grubunu hedefleyen veya uzmanlaşmış merkezlerde uygulanması gereken tedavilerin ise daha sınırlı bir etki yaratması bekleniyor.

Birinci dalga

Sağlık sigortalarının kısa vadede, 2 ana nedenle maliyet baskısı yaşayabileceğini belirten çalışma bu 2 nedeni ‘bazı çok pahalı ve tek seferde kalıcı etki sağlayan tedaviler’ ve ‘GLP-1 ilaçları gibi uzun süre kullanılan yaygın kronik tedaviler’ olarak nitelendiriyor. Buna karşılık, erken teşhis ve gelişen önleyici sağlık yaklaşımlarının bu baskıyı azaltabileceğinin altı çiziliyor. Ancak rapora göre bu önlemlerin etkisinin ortaya çıkması zaman alacak.

Hayat sigortası açısından olumlu etkileri

Tedavi ve hayatta kalma oranlarının iyileşeceğine dair beklentilerin, sigorta şirketlerini risk ve fiyatlama modellerini daha dinamik hale getirmeye iteceğini kaydeden rapor, tıbbi yenilikler ile de daha fazla kişinin sigorta kapsamına girebileceğini söylüyor. Uzmanlara göre bu durum prim ile ek risk yüklerinin daha ayrıntılı şekilde değerlendirilmesine imkân tanıyacak. Bunun yanı sıra vücuttaki değerlerin daha iyi izlenmesinin, sigorta şirketlerinin müşterilerle temas noktalarını artırarak, sunulan teminatın değerini yükseltebileceği de ifade ediliyor.

Rapora göre yaşam teminatı türleri, bir hastalık söz konusu olduğunda teşhisin hangi aşamada yapıldığından, tedavilerin etkinliğinden ve yaşam süresindeki uzamadan, emeklilik maaşı ürünleri de uzayan ömür süresi nedeniyle değişebilir. Ancak diğer açıdan bakıldığında ise sağlıklı yaşlanma, çalışma hayatını uzatarak emeklilik dönemini erteleyebilir.

Kritik hastalık sigortası da daha erken tarama yöntemleri ve bunun sonucunda hastalıkların erken evrede teşhis edilmesinden etkilenecek. Çalışmaya göre bu durum şirketleri kritik hastalığın tanımını ve tetikleyici unsurlarını yeniden gözden geçirmeye zorlayacak. Örneğin demans alanında anlamlı bir tedavi atılımı, bakım ihtiyaçlarını, müşteri beklentilerini ve fiyatlama varsayımlarını değiştirecek.

Diğer yandan kronik ve obeziteyle ilişkili hastalıklarda iyileşme oranlarının artması, maluliyet ve gelir koruma sigortası gibi uzun süreli tazminat ödemelerini azaltacak.

SİGORTACILAR İÇİN ÖNERİLER

Teminat süreçlerinde fiyatlamayı standart bir hale getirmek

Rapor bu konuda kamunun yaptığı bilimsel değerlendirmelerin referans alınmasının, hangi hizmetin ne ölçüde karşılanacağı konusunda bir rehber işlevi görebileceğini söylüyor. Yüksek-düşük değerli test ve tedavilere ilişkin sektör genelinde oluşacak ortak görüşün, israfı azaltarak güven ortamını koruyabileceği vurgulanıyor.

Ürün tasarımı: Önleme, süreçler ve ödeme koşulları

Kritik hastalık sigortası ürünlerinde, erken teşhisin yaygınlaşmasıyla birlikte ürün yapısı ve ödeme koşulları açısından güncelleme ihtiyacı oluşacaktır. Toplu ödeme ile parça parça ödeme arasındaki ayrımın netleşmesi hem müşteriye daha fazla değer sağlar hem de ürünlerin finansal olarak sürdürülebilir kalmasına yardımcı olur. Ürünlere daha fazla hastalığı önleyecek unsurlar eklenmesi ise bazı yeni ve hızla maliyeti artan tedavilere karşı önlem olur.

Risk değerlendirmesi: Daha esnek ve dinamik bir yaklaşım benimsemek

Sigorta şirketlerinin, poliçe süresi boyunca risk değişimlerini daha iyi yakalayabilmek adına riski sürekli takip eden ve daha esnek bir değerlendirme sistemine geçebileceğini belirten rapor bunun için veri kullanımı, onay ve müşteriyle iletişim kurallarının net olması gerektiğini hatırlatıyor. Çalışmada insanların doktora gitmeden bireysel olarak test yaptırmasının ise karşılıklı bilgi akışını aksatacağı ve bu durumun en riskli kişilerin sigorta sisteminde yoğunlaşmasına yol açabileceği de vurgulanıyor. Rapora göre sigortalıların daha özel gruplara ayrılarak incelenmesi, yüksek riskli kişilerin daha iyi tespit edilmesini sağlayabilir; ancak bu durumun adalet, erişim ve maliyet açısından bazı sorunlar doğuracağının da altı çiziliyor. Bu nedenle sigorta şirketleri, daha hassas risk hesaplaması ile herkesin aynı sistemde riski paylaşması beklentisi arasında denge kurmak zorunda.

Ani maliyet artışlarını yönetmek: Ortak ödeme ve fon araçları

Geleceğin tedavilerini sigortalamak: Yenilikçi tıbbın vaatlerine gerçekçi bir bakış raporu, son olarak maliyet ve talep dalgalanmalarını daha öngörülebilir hale getirebilecek mekanizmaları açıklıyor. Çalışmaya göre belirli yüksek maliyetli tedaviler için reasürans veya stop-loss (zarar sınırı) korumasının devreye alınması, üye başına öngörülebilir sabit maliyetle abonelik tarzı tedavi ödemelerinin hayata geçirilmesi, sonuçlara bağlı taksitlendirilmiş ödemeler ile yeni tedavilere yönelik kolektif ve veriye dayalı fiyat müzakerelerinin yapılması sektörün gücünü korumasına yardımcı olabilir.

Genetik veriler, yapay zekâ ve etik

Araştırma ayrıca sigorta şirketlerinin, genetik ve sağlık verilerine ilişkin hızla değişen düzenlemelerle başa çıkmak zorunda olduğuna da dikkat çekerek kişilerin haklarını ve verilerini koruyan kuralların, sürdürülebilir ve yenilikçi sigorta ürünleri tasarlama kapasitesini kısıtlamaması gerektiğini söylüyor. Cenevre Derneği’ne göre bu konuda kamu otoriteleri ve ilgili çıkar gruplarıyla yürütülen diyalog, yalnızca uyum (mevzuata uygunluk) meselesinden ibaret değil. Bu tür etkileşimler, temel iş kararlarının yanı sıra bu konudaki temel prensiplerin belirlenmesine de katkı sağlayabilir.

Sonuç

Tıbbi yeniliklerin hastalık riski ve tespitinde ilerlemesi ve daha etkili tedaviler sunmasıyla ömür süresinin uzayacağını ve yaşam kalitesini artıracağını belirten rapor, buna karşılık artan tedavi maliyetlerinin ve giderek daha hassas hale gelen tanı yöntemlerinin, geleneksel ortak risk paylaşımı sistemi üzerinde baskı oluşturabileceğini; erişim, eşitlik ve karşılanabilirlik konusunda da sistemi zora sokabileceğini vurguluyor.

Çalışmaya göre sigortacılar, önleme ve erken teşhisi destekleyen ürünleri yeniden tasarlayarak, sigortalama yöntemlerini modernize ederek ve yeniliklerin geniş yaygınlaşması için gerekli koşullar konusunda sağlık sistemi ortaklarıyla etkileşime girerek şimdiden harekete geçmeli.